Механизм совершения общественно-опасного деяния как фактор прогноза риска рецидива
Ерошина О.С., Баранов А.В., Абашина В.В.,
ОГУЗ «Тамбовская психиатрическая больница» г. Тамбов
Актуальность. В литературе посвящённой проблеме профилактики ООД достаточно много внимания уделено изучению механизмов совершения криминальных деликтов душевно больных. В настоящее время продолжается значительная научная и организационно-методическая работа. Исследователи единодушны во мнении, что механизм ООД играет важное значение в определении и прогнозе факторов риска повторных ООД. При этом для каждого из механизмов разрабатываются свои реабилитационные программы, направленные на повышение эффективности принудительного лечения и профилактику повторных ООД. Механизм ООД обязательная составляющая формулы общественной опасности и, следовательно в каждом конкретном случае его изучение является неотъемлемой частью системы профилактики. Прогноз поведения больных после окончания принудительного лечения и уровень их общественной опасности напрямую связан с целым комплексом социально-личностных и клинико-психопалогических характеристик. Исследования Мальцевой М.М., Котова В.П. (1995) показывают, что повторные деликты чаще совершаются по негативно-личностным механизмам, именно эти пациенты представляют повышенную социальную опасность, соответственно роль данного показателя в качестве фактора прогноза значительна. И его изучение в различных аспектах представляет в связи с этим большую актуальность. Контингент, находящийся на принудительном лечении в стационарах специализированного типа представляет повышенную социальную опасность, в связи с чем внимание к этой категории больных более пристальное. Сроки стационарного лечения в таких отделениях достаточно длительны, но и они ограничены. При этом при отмене принудительного лечения помимо стабилизации психического состояния необходимо учитывать и прогностические аспекты, а поэтому нужны чёткие критерии прогноза поведения больных после выписки, разработка которых представляет большую практическую значимость при решении сложных вопросов отмены или продления принудительного лечения.
Целью настоящего исследования явилось: изучение клинико-социальных характеристик больных с негативно-личностными и продуктивно-психотическими механизмами совершения ООД, выявление факторов способствующих совершению ООД у пациентов с повышенной социальной опасностью для разработки критериев прогноза их поведения после окончания принудительного лечения.
Материал и методы исследования: Исследование проходило на базе отделения для принудительно лечения специализированного типа Тамбовской психиатрической больницы. Было проведено изучение сплошной выборки пациентов находящихся на принудительном лечении в данном стационаре в период 2008-2009 г.г. Всего обследовано 74 человека, из которых 40 (54%) больных совершили ООД по негативно-личностным механизмам (группа 1) и 34 (46%) по продуктивно-психотическим (группа 2 сравнения). Все обследованные мужчины. Критериями включения в исследование было наличие верифицированного тяжелого психического расстройства лишавшего больного способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими (т.е. признанные судом невменяемыми за совершение общественно-опасных деяний различной степени тяжести). Исключались из исследования лица, в отношении которых не вынесено окончательного решения экспертной комиссией (находились в отделения в порядке ст. 81 УК РФ, до выхода из временного болезненного расстройства) и заболевшие психическим расстройством после совершения правонарушения (совершившие ООД не по болезненным механизмам). Ведущим методом исследования был клинико-психопатологический. Использовались также данные экспериментально-психологического метода исследования. Для систематизации и статистической обработки полученных результатов использовалась специально разработанная карта и программный пакет SPSS 11.5. Анализировалось частотное распределение признаков в каждой из групп, их сравнение.
Результаты исследования: по возрастному составу выделенные группы оказались относительно однородные, при этом были представлены различные возрастные период (от 18 до 59 лет) средний возраст пациентов, совершивших ООД составил 37 лет в первой и 44 года во второй группе. В результате исследования были получены существенные различия по большинству социальных, клинических и биологических параметрам между группой больных с негативно-личностными и продуктивно-психотическими механизмами ООД, что и позволило выделить маркёры неблагоприятного прогноза поведения больных после принудительного лечения. Образовательный уровень был значительно ниже в гр.1, где в 67,5% случаев он не превышал уровня средней школы, тогда как во гр.2 преимущественно имели средне-профессиональное образование (47,1%), высшее или незаконченное высшее (38,2%). Этот показатель коррелирует с особенностями раннего развития и успеваемости в школе. Как правило, для половины больных первой группы было характерно отставание в развитии (57,5%), низкая успеваемость в школе (40%), при формальном (27,5 и 11,8%) и даже негативном (17,5%) отношении к учёбе. Ограничение круга интересов было свойственно больным с негативно-личностными механизмами уже с детского возраста, у которых в половине случаев отмечалось диликвентное поведение (хотя на учёте в ИДН состояло только 23%). У большинства обследованных (96,2%) в преморбиде отмечались разнообразные характерологические отклонения, из которых в обеих группах существенно преобладали неустойчивые черты (57,5% и 44,1% соответственно по группам). Шизоидные чаще встречались в группе 2. Особенности раннего воспитания, нарушение структуры и функции нуклеарной родительской семьи так же оказало своё криминогенное значение. При этом дезадаптация в периоде воспитания была более характерна для больных первой группы. Так лица, совершившие ООД по негативно-личностному механизму, в основном воспитывались в неполной семье, либо в интернате (51,3%), и внутрисемейные взаимоотношения характеризовались периодическими конфликтами у 45%, тогда как лица группы 2 имели полные семьи в 67,6% и отношения, в которых сами больные характеризовали как ровные. Хотя в целом, условия гипоопеки и безнадзорности были свойственны обеим группам. Социальный статус, уровень качества жизни на момент обследования был более низким для группы больных с негативно-личностными механизмами. Так, не смотря на то, что в зарегистрированном браке состояло 70% и 50% соответственно по группам, с супругами до госпитализации проживало только 12% и 14%. Преимущественно подэкспертные проживали с родителями и родственниками, а треть в одиночестве (30% и 32%). Менее благоприятной с точки зрения микросоциального окружения была первая группа, поскольку отсутствие устойчивых социальных связей, случайные знакомства на почве употребления спиртного и компании с асоциальными и криминальными тенденциями были характерны для 65% больных (41,2% в группе 2). Не работали подавляющая доля больных группы 1 и 2 (85% и 76,5%), практически все из них имели группу инвалидности, а более половины пациентов и первой и второй группы имели 2-ю группу инвалидности, что составляет 64,9% от общего числа лиц. Но для группы 1 был характерен более низкий уровень материального благополучия (82,5% и 55,9% в группе 2). Резкое ограничение круга интересов в целом более характерно для больных с негативно-личностными механизмами ООД, поскольку в качестве ведущего синдрома там всё же преобладало интеллектуально-мнестическое снижение.
По нозологическому составу больные исследуемых групп разделились следующим образом. В первой группе чаще встречались больные с умственной отсталостью (55%), а во второй группе с шизофренией (64,7%). Непрерывный тип течения заболевания преобладал в обеих группах, но более он был свойственен для больных с негативно-личностными механизмами (87,5%). В качестве основного синдрома в первой группе преобладал психопатоподобный (37,5%), а во второй группе галлюцинаторно-параноидный (64,7%). Длительность заболевания к моменту совершения ООД преимущественно более 15 лет, как в первой, так и во второй группах. Большинство больных состояли под наблюдением у психиатра, но посещали врача, как правило, редко, и в основном по настоянию родственников либо по вызову врача. 80% пациентов первой группы и 67% во второй группе получали стационарное лечение в больнице. При этом больные первой группы с повышенной социальной опасностью, как правило, лечились неоднократно, а треть из них поступала в стационар чаще 1 раза в год, при этом причиной госпитализации в основном были нарушения поведения на почве злоупотребления алкоголем. В этой группе больше удельный вес больных систематически употребляли алкоголь (42,5% и 23,5% соответственно). К этому следует добавить, что алкоголь играл определённую провоцирующую роль в совершении ООД и являлся одним из ведущих факторов, способствующих их совершению (67,5% и 61,8% в группах). Следует обратить внимание, на высокий процент лиц в первой группе (51,3%), совершивших ООД в прошлом. Соответствующий процент второй группы составляет 32,4%, что свидетельствует о высокой значимости механизма совершения ООД в качестве фактора прогноза рецидива. Кратность ООД преобладала в первой группе (27,5% совершили 2 и более ООД), хотя и в большинстве случаев в структуре противоправных поступков в первой группе преобладали нетяжкие имущественные деликты. Все больные с повторными деликтами ранее находились на принудительном лечении, при этом прямой взаимосвязи между типом и длительностью принудительного лечения и совершением повторного ООД исследованием не установлено. Интервал рецидива у больных с повторными ООД (период с момента совершения предыдущего ООД до совершения повторного деяния) в первой группе составлял менее года в 22,5 %, что значительно выше, чем во второй группе (5,9%). Анализ структуры ООД показал, что для большей части больных были характерны деликты, относящиеся к категории правонарушений против личности (убийство, телесные повреждения различной степени тяжести), что связанно со спецификой отделения специализированного типа лечения. Но обращает на себя внимание, что во второй группе был достоверно больше удельный вес особо тяжких ООД (убийства и причинение тяжкого вреда здоровью составили 52,9%, тогда как в группе 1 только 20%). Т.е тяжесть ООД не следует рассматривать в качестве показателя прогноза совершения повторных деяний и традиционно при определении степени общественной опасности больного тяжесть правонарушения учитывается, но не является ведущим, тогда как большее значение принадлежит оценке психического состояния. Больные первой группы в период осуществления настоящего принудительного лечения чаще нарушали режим стационара (45%, а во второй группе только 27%). Не смотря на то, что большая часть из них были охвачены включенностью в реабилитационные процессы, 65% из них относились к проводимым мероприятиям формально или негативно. Не поддерживали отношения с родственниками около 40% больных первой группы.
Выводы: таким образом, в оценки прогноза совершения повторных ООД, при выписки пациентов из стационара специализированного типа необходимо учитывать совокупность социально-личностных и клинико-психопатологических характеристик. При этом в качестве факторов риска наиболее существенное значение имеют: негативные преморбидные особенности, формирующиеся в результате нарушения структуры и функции нуклеарной родительской семьи; социальный статус пациентов – их профессионально-трудовая и семейная дезадаптация, неблагоприятное микросоциальное окружение и утрата устойчивых социальных связей; отсутствие контакта с родственниками; ситуационные факторы в виде нарастающей алкоголизации пациентов; недостаточности динамического наблюдения у психиатра по месту жительства из-за удаленности районов проживания от областного центра или негативном отношении больных к наблюдению; преобладание в структуре заболевания негативно-личностных механизмов и психопатоподобных изменений с непрерывным проградиентным течением; короткий интервал рецидива у больных с повторными деликтами. Важно учитывать также нестабильное психическое состояние в период принудительного лечения; склонность к нарушениям режима. Особое внимание следует уделять критериям включённости в реабилитационные мероприятия, поскольку как показывает опыт, что больные чем раньше и заинтересованней включаются в реабилитационные мероприятия, весь период принудительного лечения у них проходит без нарушений режима, более критично относятся к своим противоправным поступкам и выписываются более адаптированными к жизни, а после выписки больные используют приобретённые навыки в избегании криминальных ситуаций.
Литература: Василевский В.Г., Завидовская Г.И. Роль социально-психологических факторов принудительного лечения психически больных // Вопросы реабилитации психически больных совершивших общественно-опасные действия. – М., 1986. Кондратьев Ф.В., Котова Т.А. Профилактика повторных поступлений на принудительное лечение // Актуальные вопросы принудительного лечения больных совершивших общественно-опасные действия. – М., 1983. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. – М: Медицина, 1995.
